以下のことをお書きください。
① 最近の状態について。（体調不良や濃厚接触歴がある場合には必ずそのこともお書きください）
② 基本的に同じ処方内容で30日分（最大処方日数）になりますが、変更希望などあればお書きください。
③ 送付先の住所（マンション名もお書きください）。電話番号。前回と同じでしたら書かなくてもかまいません。
※ お支払い：当院への料金のお支払い方法などは後ほどメールにてご連絡いたします。薬局からの郵送の場合には着払いになります。
※ 自立支援はこれまで通り適用されます。
※ 保険証に変更がある方は、お手数ですが、保険証の写真を撮ってメールに添付してください。コピーの郵送でも構いません。